Тестирование на ВИЧ — важнейший шаг в системе профилактики этого заболевания. Оно преследует две цели: спасти жизни ВИЧ-инфицированным за счет как можно более раннего начала лечения и снизить скорость распространения инфекции. Антиретровирусная терапия позволяет уменьшить концентрацию вируса в крови, что резко снижает риск его передачи.
Цель Всемирной организации здравоохранения и Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС):
«К 2020 году 90% всех людей, живущих с ВИЧ, должны знать о своем статусе.»
Минздрав России и, особенно, Московский городской центр по борьбе со СПИДом (МГЦ СПИД) в течение многих лет без устали прославляют российскую систему тестирования на ВИЧ как одну из самых лучших и просто уникальную по охвату и эффективности. Однако детальное изучение вопроса показывает, что это не так.
«Москва — лидер по доступу к исследованиям на ВИЧ-инфекцию. Мы делаем рекордное количество анализов»
А.И. Мазус, руководитель МГЦ СПИД
Аргументы и факты, 2018
По данным официальных докладов В. И. Харченко, заведующего отделением клинической эпидемиологии МГЦ СПИД, охват обследованием на ВИЧ населения Москвы (граждан России) в 2018 году составил 38%, против 22% в среднем по России, 11% в США и 2–7% в странах Европейского Союза.
Начнем с того, что цифра в 38%, очевидно, не имеет отношения к реальности.
Дело в том, что под населением понимаются абсолютно все жители города, включая школьников и пенсионеров, которые массово на ВИЧ не тестируются. Из 12,6 млн человек «постоянного» населения Москвы, только 5,1 млн находятся в целевой возрастной группе 15–44 лет, и еще 2,9 млн — в менее пораженной ВИЧ-инфекцией и менее склонной к тестированию возрастной группе 45–59 лет.
Млн человек
Данные: Росстат (среднегодовая численность)
Охват в 38% от всего населения означал бы, что 60% москвичей в возрасте 15–59 лет ежегодно тестируются на ВИЧ. Проведите небольшой опрос среди своих коллег и знакомых и проверьте, правда ли это.
Откуда взялись эти 38%?
По данным Роспотребнадзора, в 2018 году в Москве было выполнено 5,4 млн тестов на ВИЧ, из них 4,8 млн тестов — среди россиян. В пересчете на 12,3 млн официальной численности населения в городе, это дает 0,38 теста на человека.
Данные: ФНМЦ СПИД Роспотребнадзора, Управление Роспотребнадзора по г. Москве
Что здесь не так?
Во-первых, в этом расчете МГЦ делит число всех исследований на ВИЧ, проведенных в городе (включая тесты, сданные «иногородними»), на численность только постоянного населения. Это приводит к существенному завышению показателя охвата.
Во-вторых, считается число тестов, а не число обследованных. Некоторые люди за год сдают больше одного теста. Это также приводит к завышению охвата.
По имеющимся данным можно только приблизительно понять, сколько на самом деле приходится тестов на 1 жителя города.
Для этого нужно разделить 4,8 млн проведенных тестов на фактическую численность. Однако, несмотря на героические и затратные усилия Росстата по проведению переписей, последняя никому не известна, и даже высокопоставленные чиновники из городской администрации располагают только догадками на этот счет.
Мы предположим, что число людей, постоянно живущих в Москве, но не имеющих прописки в городе, примерно сопоставимо с численностью прописанных москвичей наиболее активных возрастов (15–49 лет), то есть около 5,1 млн человек. Это означает, что фактическая численность населения в Москве — около 17,7 млн человек, а количество тестов на человека — около 0,27. Это выше, чем в среднем по России (0,22), но не настолько радикально, как убеждают нас официальные источники.
Для международных сравнений по охвату из данных по Москве нужно исключить тесты, сданные повторно одними и теми же людьми. Больше одного теста в год сдают беременные, доноры, а также часть людей из уязвимых групп, осознающих свой риск. В настоящее время не представляется возможным оценить количество повторных тестов, поскольку соответствующая статистика не собирается. Поэтому, строго говоря, сравнивать с зарубежными данными нечего.
То, что данные по охвату тестированием на ВИЧ в Москве завышены, отнюдь не означает, что его нужно расширять: 4,8 млн тестов — уже слишком много.
В 2018 году на 1 выявленного ВИЧ-инфицированного россиянина в Москве пришлось 550 тестов. При коммерческой стоимости теста около 500 рублей, затраты составляют 275 тысяч рублей на одного выявленного, а в масштабе города — более 2 миллиардов рублей ежегодно, уплаченных бюджетом и гражданами из своего кармана.
Исходя из этого, нам кажется, что на повестке дня должен стоять вопрос не об увеличении количества обследований, а о повышении эффективности организации скрининга, то есть о более целенаправленном обследовании людей, имеющих реальный риск заражения.
«Ключевой фактор высокой выявляемости в том, что широкий спектр охватываемых групп населения включает, прежде всего, уязвимые группы»
А.И. Мазус, руководитель МГЦ СПИД
Московский комсомолец, 2016
По имеющимся данным, скрининг на ВИЧ в Москве, в основном, проводится сплошным образом среди людей с относительно низким риском заражения и не нацелен на работу с уязвимыми группами.
Актуальные исследования, которые определили бы численность основных уязвимых групп в Москве, отсутствуют. Это само по себе о многом говорит. Для таких групп как потребители инъекционных наркотиков (ПИН), мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ) и коммерческие секс-работники (КСР), мы можем дать только ориентировочные оценки.
| Уязвимая группа | Численность, тыс. чел. | Метод оценки или источник |
|---|---|---|
| Мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ) | 190 | 4% от численности мужчин старше 15 лет1 |
| Потребители инъекционных наркотиков (ПИН) | 150 | Численность наркозависимых на диспансерном учете, умноженная на 71 |
| Коммерческие секс-работники (КСР) | 30 | Оценка Новой Газеты (2015 г.) |
| Всего | 370 |
1 Оценка используется ФНМЦ СПИД для расчета численности уязвимых групп для России в целом
Помимо этих групп населения, в которых пораженность ВИЧ обычно очень велика, есть еще и уязвимые группы «второго круга»: партнеры ПИН, женщины-партнеры МСМ, клиенты КСР и их партнеры — всего порядка 1 миллиона жителей Москвы. Еще одна особая группа — это дети ВИЧ-инфицированных матерей, около 600 человек ежегодно.
В отличие от других регионов России, данные о составе тестируемых в Москве городским центром по борьбе со СПИДом регулярно не сообщаются. До 2017 года их можно найти в бюллетенях Федерального научно-методического центра по борьбе со СПИДом.
| Контингент обследованных | Количество тестов, тысяч | ||
|---|---|---|---|
| 2015 г. | 2016 г. | 2017 г. | |
| По риску заражения | 59 | 49 | 46 |
| Мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ) | 0,3 | 0,4 | 0,4 |
| Потребители инъекционных наркотиков (ПИН) | 14 | 11 | 10 |
| Лица в местах лишения свободы | 20 | 19 | 15 |
| Больные ЗППП | 22 | 15 | 14 |
| Контактные лица1 | 3 | 3 | 6 |
| В плановом порядке | 455 | 584 | 447 |
| Беременные | 231 | 211 | 213 |
| Доноры | 197 | 360 | 221 |
| Медсотрудники, работающие с ВИЧ | 27 | 13 | 12 |
| По клиническим показаниям | 337 | 316 | 426 |
| Прочие | 3 406 | 3 519 | 3 627 |
| Всего | 4 256 | 4 468 | 4 546 |
1 «Обследованы в ходе эпидемиологических расследований»
Данные: ФНМЦ СПИД, бюллетени «ВИЧ-инфекция» №№41–43
В общем балансе группы с высоким риском заражения ВИЧ представлены минимально.
Как видно из приведенных данных, наименьшее внимание уделяется МСМ. В 2017 году целенаправленно в этой группе было проведено 376 тестов на ВИЧ, то есть 0,002 теста на человека.
Численность обследованных среди ПИН сопоставима с количеством наркозависимых на диспансерном учете (за вычетом тех, у кого ВИЧ-положительный статус был выявлен в предыдущие годы), но намного ниже реального количества ПИН. Частично эта группа также охватывается за счет сплошного тестирования лиц, поступающих в систему исполнения наказаний.
Коммерческие секс-работники никак специально не обследуются, хотя они, вероятно, частично охватываются в сплошном тестировании больных ЗППП.
Всего обследованными «по риску заражения» в 2017 году было сдано 46 тысяч тестов, то есть чуть больше 0,12 теста на 1 человека из основных уязвимых групп. Это более чем в два раза ниже, чем в среднем по населению города.
«В плановом порядке» производится обследование групп населения с низкой пораженностью ВИЧ, но имеющих большое значение для контроля эпидемии. Например, от одного ВИЧ-инфицированного донора могут заразиться десятки человек, поэтому кровь доноров всегда проверяется на ВИЧ. Беременных также обследуют сплошным образом, чтобы была возможность предотвратить передачу ВИЧ новорожденным детям.
«Белой вороной» в этом разделе можно считать контингент медицинских работников, имеющих дело с ВИЧ-инфицированными материалами. Риск заражения среди них, по-видимому, совершенно умозрительный (за 30 лет эпидемии были только единичные случаи с подозрением на передачу ВИЧ по этому каналу), но массовые обследования все равно проводятся, вероятно, для снижения эмоционального напряжения в медицинских коллективах.
Около 426 тысяч обследований было проведено «по клиническим показаниям». Здесь речь уже не идет о раннем выявлении заболевания: тестируют людей с выраженным снижением иммунитета и характерными для продвинутых стадий ВИЧ вторичными заболеваниями.
Самая многочисленная и растущая группа обследованных — это «прочие». Сюда попадают работники отдельных отраслей (например, сотрудники силовых структур, некоторые категории врачей), призывники, а также тестирующиеся добровольно — буквально все подряд, включая, конечно, и тех людей, которые имеют основания считать, что у них есть риск заражения. Сюда, например, входят те же МСМ, которые сдают тест по собственной инициативе (не раскрывая свои сексуальные предпочтения). В 2017 году «прочие» сдали 3,6 миллиона тестов — 80% от общего количества.
Данные: ФНМЦ СПИД (граждане России)
Глядя на статистику за последние 10 лет, мы видим, что расширение охвата происходило за счет категории «прочие». В 2014–2017 годах доля уязвимых групп постоянно снижалась, достигнув в 2017 году одного процента.
На наш взгляд, эти факты не подтверждают мнение руководства МГЦ о том, что тестирование организовано с целью охватить как можно больше представителей уязвимых групп. По-видимому, Москва действительно является мировым рекордсменом по числу бесполезных анализов.
Начиная с 2015 года, налицо острый кризис в группе МСМ, то есть как раз в той части населения, которой МГЦ СПИД уделяет минимум внимания. В 2018 году более 60% обследованных по признаку принадлежности к МСМ имели вирус.
| Контингент обследованных | 2014 г. | 2015 г. | 2016 г. | 2017 г. | 2018 г. |
|---|---|---|---|---|---|
| Мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ) | 5,7 | 52,7 | 54,1 | 68,9 | 61,0 |
| Потребители инъекционных наркотиков (ПИН) | 4,0 | 3,7 | 5,3 | 5,9 | 5,6 |
| Лица в местах лишения свободы | 3,9 | 4,4 | 4,0 | 4,4 | 4,9 |
| Беременные | 0,13 | 0,17 | 0,17 | 0,13 | 0,12 |
| Все обследованные граждане России | 0,33 | 0,37 | 0,39 | 0,40 | 0,41 |
Данные: МГЦ СПИД, ФНМЦ СПИД
За последние три года ухудшилась ситуация и с ПИН, а также в группе лиц, находящихся в местах лишения свободы.
Выявляемость ВИЧ среди беременных в последние два года несколько снизилась. Это говорит о том, что эпидемия в Москве все еще имеет концентрированный характер и проходит, в основном, в группе МСМ/ПИН (и, вероятно, среди коммерческих секс-работников), то есть среди групп, которым при организации обследования на ВИЧ в Москве уделяется наименьшее внимание.
«Данные исследований показывают, что лишь 10% ВИЧ-позитивных жителей столицы не знают о своем диагнозе. И это наше важнейшее достижение в глобальном противодействии ВИЧ/СПИД — 90% инфицированных знают о своем заболевании»
А.И. Мазус, руководитель МГЦ СПИД
TACC, 2016
В научной литературе и прессе мы не нашли описания исследований, которые подтвердили бы приведенное выше мнение руководства МГЦ СПИД.
Подчеркнем разницу: Всемирная организация здравоохранения говорит о 90% инфицированных, которые должны знать, что у них есть вирус. Анализируя подход к организации обследования, мы видим стремление охватить как можно больше населения. Это не то же самое. Можно протестировать 90% населения, потратив на это немало денег, и не выявить ни одного инфицированного, ведь последних пока меньше 10 процентов. Для того, чтобы обследовать 90% инфицированных, нужно целенаправленно работать с уязвимыми группами, а как раз этого в Москве не делается.
Осенью 2017 года в «Аргументах и фактах» появилась очередная жизнеутверждающая статья об успехах столичного здравоохранения в борьбе со СПИДом. Приведем краткую выдержку.
«На Ленинградском вокзале завершила свою работу уникальная выездная городская «лаборатория», которая дала возможность... пройти бесплатное и (при желании) анонимное обследование на ВИЧ-инфекцию.
Результаты заставили задуматься: положительный результат установлен приблизительно у 3% обследованных. Для сравнения: в целом среди населения города доля лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией, меньше в 10 раз (около 0,3%)...
«В вопросах профилактики ВИЧ-инфекции Москва является не только территорией здравого смысла, но и передовым центром наиболее интересных и воспринимаемых людьми интерактивных технологий, — комментирует заведующий отделением профилактики ВИЧ-инфекции Московского центра СПИД Тимур Бессараб»
Важная проверка. На вокзале Москвы прошло бесплатное тестирование на ВИЧ
Аргументы и факты, 2017
Уважаемый Читатель, что вы поняли из этой статьи?
При том, что якобы 90% ВИЧ-инфицированных в Москве знают свой статус, реальная пораженность оказалась в 10 раз выше официальных оценок. При этом тестировали отнюдь не наркоманов и геев, а «обычное» население, пусть и в пути. Но это не повод огорчаться: Москва не только остается территорией здравого смысла, но еще и стала передовым центром наиболее интересных интерактивных технологий!
Доклады В.И. Харченко, заведующего отделением клинической эпидемиологии и консультирования МГЦ СПИД, за 2016 и 2018 гг.
«Государственный доклад о состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в городе Москве» в 2014–2018 годах, Управление Роспотребнадзора по городу Москве.
«ВИЧ-инфекция», бюллетени Федерального научно-методического центра по борьбе со СПИДом, №№33–43 за 2008–2017 годы.
«Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России», аналитические доклады за 2016–2018 гг., Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России.
На момент публикации все использованные источники данных находились в открытом доступе в интернете.